Rotura del ligamento cruzado anterior

La inmensa mayoría de las lesiones del ligamento cruzado anterior se producen en el contexto de la práctica de determinados deportes, aunque también pueden ocurrir por accidentes laborales, de tráfico u otras caídas.

El mecanismo que ocasiona la rotura puede ser una caída sobre el pie con la rodilla en mala posición, un cambio brusco de dirección, frenar bruscamente una carrera rápida o el contacto directo, por ejemplo, una entrada jugando al fútbol.

Las lesiones parciales del ligamento cruzado anterior son raras, siendo la inmensa mayoría de las roturas completas.

Hasta el 50% de los pacientes presentan lesiones asociadas como pueden ser un esguince de otro ligamento (habitualmente el ligamento lateral interno), una rotura de un menisco o algún daño al cartílago de la rodilla.

En el momento de la lesión es posible escuchar un crujido doloroso, siendo imposible finalizar la práctica deportiva que se está realizando.

Durante los siguientes días se desarrolla dolor e inflamación, por la gran cantidad de líquido (sangre) que ocupa la rodilla. El derrame articular también dificulta el rango de movimiento (flexión y extensión) de la rodilla.

Con el paso de las semanas, el dolor y la inflamación ceden. En esta fase subaguda el síntoma fundamental es la inestabilidad, episodios en los que se tiene la sensación de fallo de la articulación, como si la pierna se desplazase erróneamente respecto al fémur. Dichos episodios de fallo pueden producirse al intentar volver a practicar ciertos deportes que supongan pivotar sobre la rodilla, o incluso con otras actividades básicas de la vida diaria. Estos episodios secundarios de fallo de la rodilla pueden ocasionar nuevas lesiones, como roturas de menisco (si no se habían dañado en la lesión original) o lesiones y desgaste del cartílago de la rodilla.

Si el paciente presenta una lesión de menisco asociada, es posible presentar los síntomas o signos típicos de las roturas de menisco .

El diagnóstico de la lesión del ligamento cruzado anterior se basa en la combinación de la exploración física realizada por un cirujano o traumatólogo especialista en roturas del ligamento cruzado anterior y en el resultado de determinadas pruebas de imagen.

La historia clínica debe identificar el mecanismo de la lesión y la sintomatología de los primeros días.

La exploración física pone a prueba la integridad del ligamento cruzado anterior, mediante tests que tratan de desplazar hacia anterior la pierna respecto al fémur (cajón anterior y test de Lachman), así como la estabilidad rotacional de la rodilla (Pivot Shift Test).

De igual manera se exploran el resto de estructuras (ligamentos y meniscos) de la rodilla que pudiesen estar simultáneamente afectados.

La prueba de imagen fundamental para confirmar el diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior es la Resonancia Magnética.

Es posible intentar un tratamiento conservador sin cirugía en pacientes:

• Con una rotura aislada del ligamento cruzado anterior (sin lesiones en otros ligamentos o meniscos).

• Que no presenten síntomas de inestabilidad.

• Que no realicen deportes “exigentes para la rodilla”, lleven vidas sedentarias y/o trabajos sin exigencia física.

El tratamiento consiste en un programa progresivo de fisioterapia y rehabilitación, encaminado a recuperar la función de la rodilla, y un programa de educación sobre como prevenir los episodios de inestabilidad.

Puede ser de utilidad el uso de una rodillera articulada con flejes laterales.

Las indicaciones habituales de cirugía de una lesión del ligamento cruzado anterior son:

• Pacientes activos que deseen realizar deportes o trabajos que supongan pivotar o girar sobre la rodilla.

• Pacientes con inestabilidad franca de la rodilla.

• Pacientes con lesiones asociadas, como por ejemplo, la triada, rotura del ligamento cruzado anterior, rotura del ligamento lateral interno (que habitualmente se cura sin cirugía) y del menisco interno.

La edad es un factor secundario, pero a tener en cuenta, en la toma de decisiones. La inmensa mayoría de los pacientes candidatos a cirugía del ligamento cruzado anterior están entre la madurez esquelética (16-18 años) y la cuarta década de la vida (35-40 años). Sin embargo, la edad deportiva de los pacientes se va a alargando progresivamente, por lo que el grado de actividad e inestabilidad pueden hacer candidatos a pacientes que, por edad, fueron descartados en el pasado.

En pacientes en edad pediátrica (niños) o adolescentes la reconstrucción del ligamento cruzado anterior permite la vuelta a la actividad deportiva y evita posibles lesiones futuras por inestabilidad. La técnica quirúrgica puede ser modificada para disminuir las posibilidades de daño al cartílago de crecimiento.

Si la cirugía de reconstrucción del ligamento cruzado anterior está indicada, es recomendable realizarla en los primeros 5 meses tras la lesión, para evitar roturas asociadas de menisco o daños al cartílago articular.

Sin embargo, una cirugía demasiado precoz, en las primeras tres semanas, puede estar asociada a una mayor tasa de complicaciones; sobre todo si el paciente presenta rigidez de su rodilla, puede ser recomendable unas sesiones de fisioterapia (3 o 4 semanas) antes de la cirugía para que la rodilla llegue a la operación en las mejores condiciones posibles.

Cuando el ligamento cruzado anterior se rompe, no es posible (prácticamente nunca) su reparación, es decir, no se puede coser o suturar un cabo del ligamento roto con el otro cabo, sino que es necesario sustituirlo.

Habitualmente la cirugía se puede realizar con una anestesia espinal (similar a la epidural de los partos), a la que se asocia una técnica para evitar el dolor después de la operación (plexo). La duración de la intervención es de una hora aproximadamente. Una vez anestesiado el paciente y antes del inicio de la cirugía, se realizan las maniobras de exploración física que ponen a prueba el ligamento cruzado anterior y el resto de los ligamentos de la rodilla.

La cirugía consiste en la reconstrucción del ligamento, esto es, reemplazarlo por un o unos tendones (injerto) que se preparan para ser introducidos dentro de la rodilla en una posición que sustituya al ligamento que ha desaparecido. Para la colocación del injerto, se realizan dos túneles en el hueso, uno en la tibia y otro en el fémur.

El injerto de tendones es sujetado al hueso con tornillos reabsorbibles (biodegradables), grapas metálicas o sistemas de suspensión.

Dicha reconstrucción se realizar mediante una artroscopia de rodilla, técnica que permite a través de dos o tres pequeñas incisiones de 2 cm, introducir una óptica (que permite una visión directa de todas las estructuras que se encuentran dentro de la articulación de la rodilla) e instrumental específico de trabajo en la articulación.

Durante la artroscopia se tratan las lesiones asociadas que pueda presentar el paciente, por ejemplo, una rotura de menisco.

Para la reconstrucción del ligamento es posible usar tendones obtenidos del mismo paciente durante la cirugía (autoinjerto) o de un donante (de cadáver, aloinjerto).

Aloinjertos

Los injertos obtenidos de donante se usan habitualmente en cirugías de revisión de ligamento cruzado anterior (cuando un paciente fue operado en el pasado de una rotura del ligamento cruzado anterior usando sus propios tendones, y se ha vuelto a romper) y cuando el paciente presenta más de un ligamento roto que hay que reconstruir.

Las principales ventajas de su uso es evitar el dolor y las complicaciones de la obtención de injertos de la rodilla del paciente, un menor tiempo de cirugía y el poder usar incisiones más pequeñas. Sin embargo, pueden tener una mayor tasa de infección y existe un riesgo mínimo (a pesar de todas las medidas de procesamiento) de transmisión de enfermedades.

Algunos datos apuntan a una mayor tasa de fallo de los aloinjertos (comparados con los autoinjertos) en pacientes jóvenes que vuelven a prácticas deportivas de riesgo.

Autoinjerto

El injerto de tendones para reconstruir el ligamento cruzado anterior es obtenido de la propia rodilla del paciente durante la cirugía. Los más frecuentemente usados son:

1. Hueso Rótula – Tendón Rotuliano – Hueso Tibia

Formado por el tercio central del tendón rotuliano con dos extremos de hueso (uno de la rótula y otro de la tuberosidad tibial anterior).

Para muchos cirujanos es el injerto ideal, sobre todo en el contexto de atletas con deportes de alta exigencia, trabajadores que no requieran ponerse de rodillas habitualmente, pacientes híper laxos y en aquellos con una lesión asociada del ligamento lateral interno.

Tiene un riesgo mayor de dolor en la rótula (sobre todo al arrodillarse).

2. Isquiotibiales

El semitendinoso y recto interno (gracilis) son los dos tendones habitualmente usados. Doblados sobre si mismos, forman un injerto de 4 hebras.

Su obtención es menos traumática para la rodilla, a través de una incisión más pequeña, menos dolor en la parte anterior de la rodilla y una recuperación más rápida.

3. Tendón del cuádriceps

Utilizado para pacientes que ya han tenido una reconstrucción del ligamento cruzado anterior y se ha vuelto a romper.

Existen distintas posibilidades técnicas para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior que no han demostrado ventajas unas respecto a las otras estadísticamente significativas, en la literatura médica actual:

• El túnel del fémur se puede realizar a través del túnel de la tibia (técnica transtibial) o de manera independiente (técnica anatómica).

• El ligamento puede se anclado en el fémur en un solo túnel o en dos túneles (doble fascículo).

En algunos pacientes de alto riesgo (híper laxos, con mucha inestabilidad rotacional o que presentan re roturas de cirugías ya realizadas del ligamento cruzado anterior) puede estar indicado reforzar el ligamento colocado dentro de la rodilla con plastias o injertos fuera de la articulación (Lemaire).